毛佩瑾：新时代我国养老服务体系创新发展研究
文 | 毛佩瑾 中共中央党校（国家行政学院）社会和生态文明教研部讲师
来源 | 《行政管理改革》2019年第11期
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摘 要
新中国成立70年来，我国养老服务事业取得了巨大发展，养老服务体系政策框架初步建立，各地进行了广泛的探索实践。随着中国特色社会主义建设进入新时代，人民群众对养老服务事业发展提出了更多新要求。文章通过梳理我国养老服务体系建设的历史发展与现状特征，针对现阶段存在的突出问题，提出适应新时代养老服务体系发展的创新路径与相关对策。
我国养老服务事业经历了从无到有并不断深入发展的过程。目前，养老服务体系政策框架已初步建立，但与经济发展的巨大成就相比仍然滞后。习近平总书记在党的十九大报告中指出，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。十三届全国人大二次会议政府工作报告中也提出要“大力发展养老特别是社区养老服务业”。创新养老服务模式、健全养老服务体系，成为新时代民生建设的紧迫任务之一。
新中国成立以来，我国养老服务事业逐步发展、取得了极大成就，大致经历了四个发展阶段，探索出一条具有中国特色的社会主义养老服务之路。
（一）第一阶段（1949-1976年）
这个阶段是国家统办统包的单一救济式基本养老保障模式。在这一时期国家从百废待兴、贫穷落后的状态逐步恢复了国民经济和社会发展，养老服务事业随之受到关注。
一是养老服务机构得到初步发展。新中国成立初期，国家建立了大批养老院和生产教养院，收养安置了数十万“三无”孤寡老人。生产教养院兼有教育、劳动改造等功能，未对收养对象进行细分。社会主义三大改造结束后，国家将老人从生产教养机构中划分出来，单设残老院，主要职能从教养改造逐步转为福利服务，明确了其社会福利机构的属性。政府后将残老院、敬老院等社会福利机构统称为社会福利院或养老院。二是形成了针对特定老年人群体的救济式基本养老保障。服务对象主要包含两类群体：其一，城乡“三无”和“五保”老人，由国家为其提供基本生活保障；其二，城镇企业退休职工，通过企业办社会的方式推行养老补助金制度。到了“文革”时期，老年人社会福利事业遭到严重破坏，各项社会服务几近停滞。
该阶段养老服务事业的最大特征为国家统办统包。一方面，由于国家当时的经济发展水平较低，以向特定老年群体提供单一的供养救济为主，养老服务内容和服务对象都极其受限；另一方面，受到当时政治环境影响，养老服务还需服从于社会运动和政权稳定，在政社高度合一的背景下体现出政府对社会福利机构的完全计划掌控。
（二）第二阶段（1977-1998年）
这个阶段是以机构养老为主的社会福利养老模式。随着改革开放和市场经济体制改革，我国国民经济快速发展，养老服务事业得到恢复。
一方面，收养类事业单位稳步发展。改革开放后，机构养老建设更加规范化，提供服务的质量也有所提高。同时，国家鼓励社会力量兴办养老福利机构，一大批民办养老机构相应成立。截至1998年底，社会办的敬老院、光荣院近4万个，床位86万张，收养65万人，占到了全国总数的绝大部分。另一方面，养老服务体系建设开始受到各级政府重视，得到初步发展。以社区养老为代表的服务试点开始建立并逐步扩大。到1998年底，全国城镇已有社区服务设施14.8万处，便民利民网点34.5万个，综合性社区服务中心6154家。
在改革开放后社会转型的背景下，我国养老服务事业发生了三方面转变。一是由原先的单一救济供给进入了“以养为主”的社会福利模式，养老服务事业逐渐走上正轨。二是随着单位制瓦解，社区的发展为社区养老服务兴起带来了机遇。三是养老服务主体开始逐步趋向社会化，打破了原有的政府包办养老模式。但总体来说，这一时期仍以机构养老为主，传统的养老服务理念未得到根本改变。
（三）第三阶段（1999-2008年）
在这个阶段，“三位一体”养老服务体系初步建立。1999年，我国60岁以上老年人口达1.31亿，占全国总人口的10%，标志着中国进入老龄化社会，是全世界老龄人口总数最多的国家。2006年，国务院办公厅转发了《关于加快发展养老服务业意见的通知》，明确指出要“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。2010年，十一届全国人大三次会议通过的政府工作报告正式提出了“养老社会服务体系”的概念，意味着我国养老服务体系已基本形成。
在国家对社会化养老服务的愈发重视和政策激励下，我国养老服务模式更加趋向市场化。各地纷纷按照中央要求开展养老服务社会化示范单位创建活动，鼓励社会资本和民间力量兴办养老机构。养老服务社会化促使养老服务质量不断提升，服务领域更加广泛。一是服务对象转变，由过去单纯为“三无”“五保”户提供服务转向为所有老年人提供必要的服务；二是服务内容改变，由仅提供基本生存保障转变为提供生活照料、医疗保健、健身娱乐等全方位服务。截至2007年底，全国建立了更加精细化的老年人活动场地和组织，包括老年法律援助中心1.6万个，老年权益维护协调组织9.6万个，各类老年活动室37.7万间。
这一时期，我国养老服务受到国家政策大力支持，市场化、社会化趋势更加明显。一方面，政府将养老服务纳入国家宏观规划之中，“三位一体”养老服务体系初步建立，为社会力量参与养老服务供给提供了机遇。另一方面，多种养老服务模式发展迅速，但也存在发展不平衡、不充分问题。机构养老服务质量有较大提高；社区养老服务尚处于示范阶段；居家养老仍停留在理念转变的过程中。
（四）第四阶段（2009年至今）
在这个阶段，多元养老服务机制逐步形成。首先，国家积极鼓励社会组织和民间资本参与养老服务，社区养老及居家养老得到进一步发展。2012年，《民政部关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》进一步放宽了民办养老机构登记管理的要求。2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》对居家养老及相关的社区综合服务设施配备提出了明确的量化指标要求。自此，全国各地面向居家养老服务的社区建设兴起，居家养老服务机构和日间照料设施不断涌现，居家的老年人开始初步享受到养老服务的社会福利。其次，创新型养老服务机制层出不穷。随着技术发展及老年人养老需求不断增多，医养结合、大数据支持下的智慧养老等方式方兴未艾。同时，国家出台了一系列政策对养老服务进行监管。为了规范养老机构行为，政府相关政策在机构服务、运营管理、设施配备、队伍建设等多方面均做了具体规定，养老服务事业愈发规范化、标准化，监管规制的可操作性也有所加强。
这一阶段，养老服务从临时性补贴救济逐步转型为常态化制度保障；由政府包办向政府主导、社会参与形式转化；投资方式由公办向“民办公助”、政府购买服务等多元投资方式转变。社区养老服务示范点不断建立，日间托老、健康娱乐等服务内容进一步扩大。居家养老也有所发展，各地不同程度地开展了生活照料、医疗护理、心理疏导等服务项目。但总体上，社区养老和居家养老仍处于发展初级阶段，有待广泛普及。
我国养老服务事业由新中国成立初期以国家统办统包的救济式为主进入了当前“居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为支撑”的社会化养老服务体系全面发展阶段。三种养老模式各有特征，又相互补充，取得了不同程度的发展，在各地探索实践中积累了诸多经验。
（一）机构养老向社会化、规范化、专业化方向发展
机构养老属于长托型养老服务模式。我国养老机构形式多样，包括公办、民办、公建民营、民办公助和政府购买服务等。其中社会性质养老机构发展迅速，建立了政府监督、市场运作的运行机制。近年来，机构养老不断加强服务质量监管力度，提升社工队伍建设等方面的能力。部分省市先后出台了养老机构规范化建设指引、养老机构等级认定办法等一系列规章，为机构养老服务业的行业规范和监督管理提供了制度保障。一些地方的养老机构引进了国际先进的服务质量认证体系，不断提高养老服务的效率和水准。例如广州市老人院推行ISO质量管理体系，开展服务业标准化建设，探索建立机构内外良性互动的养老机构网络治理，实现了养老服务多元化发展。此外，各地正在探索推行养老机构管理人员及养老护理员岗前培训制度，实行养老护理员职业资格鉴定及持证上岗机制。同时，引入社会工作机制，在养老机构中设置社工岗位，不断壮大养老服务队伍。
（二）社区养老探索全方位、链条式、人性化的服务供给方式
社区养老主要为生活在社区里的老年人提供家庭养老与社区日间照料相结合的日托式养老服务。一方面，社区养老满足了需要日间照料老年人的服务要求，有效缓解了家庭在日间无人或无力照顾老人的难题。这种模式可以降低入住养老机构的压力，增加老年人家庭团聚和情感交流的归属感。另一方面，社区养老是居家养老的重要支撑，其配套设施可以为居家养老的老年人提供服务。部分城市社区先后建立了星光老年之家，以及集生活照料、家政服务、助餐服务、文娱活动等多种项目于一体的社区综合养老服务中心，为社区老年人提供方便、人性化的服务。
（三）居家养老精细化、标准化、智能化特征愈发明显
居家养老是为老年人提供多方面上门服务的养老形式。与传统家庭养老模式相比，居家养老会根据服务对象特点提供有针对性的服务内容；与机构养老相比，其具有成本较低、覆盖面广，服务方式灵活等特点。近年来，各地社区积极推进居家养老服务中心建设，陆续出台了居家养老服务规范化标准和指引。一些省市按照评估照料等级，发放居家养老服务补贴；一些地区对需要生活照料的特定老年人群体，依据评估标准提供数额不等的政府购买服务。居家养老还与现代技术相结合，为有需要的老年人配备平安钟、安康通等呼叫设备，提供更加智能化的居家养老服务。
（一）养老服务事业发展不平衡不充分问题突出
新时代我国社会主要矛盾已转化为人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分发展之间的矛盾，其中养老服务事业发展的不平衡不充分问题尤为突出。其一，养老事业区域发展不平衡。我国目前经济欠发达地区的养老服务体系建设缓慢，公办和民办养老机构设施简陋、规模较小、床位空置率高、服务档次偏低，扶持欠发达地区养老事业发展的政策和资金还没有完全到位。其二，养老服务模式发展不平衡不充分。较机构养老而言，全国大部分城乡的社区养老和居家养老发展相对滞后，仍以示范建设为主，缺乏全面推进的力度。
（二）政府主导、社会参与的养老服务机制尚未完全形成
推动我国养老服务事业发展，需要发挥政府主导作用，也离不开社会力量协同参与。然而，当前我国政府主导、社会参与的养老服务机制尚未完全形成。
在机构养老方面，政府对社会力量参与的支持力度仍显不足，民间机构提供养老服务面临许多体制机制障碍，包括税收优惠难以落实、社会组织参与养老服务准入门槛过高等。由于政府直接参与事业性养老服务供给且社会化养老服务机制尚未完全建立，我国机构养老面临两极化发展趋势：一方面公办养老价格低廉、一床难求，另一方面民办养老费用高昂、床位空置率高。《中国民政统计年鉴2017》显示，2016年我国各类养老机构的平均入住率仅为58%，床位闲置现象普遍存在。若处理不好政府和市场资源、盈利与公益之间关系，将会进一步降低资源配置效率、打破养老产业的公平竞争环境。
对社区养老而言，政府作为养老服务主导者的角色未充分体现。在规划、监管等方面缺乏统一的制度规范，政府购买服务机制不完善，社会多元主体协同联动机制有待进一步加强，养老服务责任考核机制需尽快建立，服务内容的丰富性和精细化目标远未实现。资金筹措困难也是社区养老面临的一大困境。主要原因在于，政府财政投入不足，社会捐助力量较弱，市场运行机制未广泛形成。
（三）养老服务场所和配套用房明显不足
社区养老服务深受老年人欢迎，但在国内尚未形成普及趋势，各地基本停留在局部示范建设阶段。究其原因主要在于：社区场地受到限制，老城区空间狭窄，购买和租房成本较高，拓宽服务场所并非易事。各地新老社区在建设规划初期均未考虑到养老配套用房设置，致使大部分城市社区无法建立老人日托和室内活动场所，极大地制约了社区养老和居家养老服务的实质性开展。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》只是对养老场所用地有明确要求，即必须按照人均用地不少于0.1平方米的标准，分区分级规划设置养老服务设施。大部分社区落实这项政策时，仅在小区的室外空场地设置了一些老年人简易健身设施。这虽然一定程度解决了老年人健身活动的需要，却无法满足老人日益增长的物质生活和精神文化等方面的新需求。
（四）养老服务人才队伍匮乏，专业服务能力亟需加强
建立一支庞大、专业和高效的养老服务人才队伍是提供优质老年服务的关键。目前，我国养老服务业人才极度匮乏，专业化技能水平明显不足。据《2017年中国养老服务人才培养情况报告》显示，按照国际标准我国当前至少需要1300万专业养老护工人员，但目前实际数量尚不足50万人，持证服务人员不足2万人，养老服务人才缺口巨大。此外，拥有大学及以上学历的养老护理人员仅占6.8%，以40-50岁中年女性为主要服务群体，体现出教育水平偏低、年龄结构偏大等突出问题。
以上情况在社区养老和居家养老中表现得尤为明显。服务人员缺少规范的专业培训，服务能力亟待加强，无法满足老年人多元化需求，尤其欠缺关于疾病预防和上门康复护理等服务的相关知识和技能。志愿者组织开展养老服务也缺乏统一协调和专业管理，志愿者协会与部分大学生志愿者社团各自为政，常出现“走过场”现象。未来在加强专业社工队伍建设的同时，应建立统一协调的养老志愿者服务管理机制，这是当前推动养老服务人才队伍发展的紧迫任务。
（五）医养结合专业化养老服务供给能力有待提高
医养结合是推进养老服务事业健康发展、提升养老服务质量的重要支撑。我国医养结合的养老机构目前还未普及，入住养老院的老年人看病很不便利。一些医养结合较好的机构由于收费贵大都只接纳有经济实力的老年人，最需照顾的老人往往被拒之门外。而大多数一般性养老机构因缺乏医疗条件或出于规避风险等因素考虑，通常不接纳需要特殊照护和医疗服务的老年人，入住养老机构的老人就医治病仍需到医院长时间排队等候。一些民办养老机构迫切希望开办内设医疗机构，但因牵涉政府多部门交叉管理，很难具体落实，严重阻碍了医养结合专业化养老服务发展的进程。
医疗与护理在居家养老中也已成为老年人最为关注和需要的服务项目，主要有两方面原因。其一，老年人群体的健康状况导致其对于医疗康复和护理服务抱有殷切期待。全国老龄办公布的2016年《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》数据显示，2015年我国失能和半失能老年人约有4063万，占全部老年人口的18.3%，意味着约有两成老年人需要被长期照料看护。其二，高昂的护理费用使老年人对居家养老和社区养老中的医疗照料服务具有颇高期望。调查数据显示，城乡老年人把上门看病、上门做家务和康复护理排在了居家养老服务总需求的前三位（占比分别为38.1%、12.1%、11.3%）。可见，老人对医疗康复和护理服务的需求已占据首位，达50%。培养具有医护技能的专业护工队伍、提供医养结合的在地化养老服务显得尤为重要。
新时代养老服务体系建设应立足于老年人服务需求，坚持政府主导、社会参与、市场导向的原则，整合多方资源，完善以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。
（一）坚持政府兜底与社会参与相结合，探索中国特色养老服务发展之路
养老服务事业发展应发挥政府主导作用，将相关经费纳入各级财政预算并实现逐步增长。其一，加强对经济欠发达地区养老服务的资金支持和统筹规划。加大政府财政投入，利用现有土地和空置的学校、政府办公场所等闲置资源，通过改建、扩建、置换等方法，在欠发达地区增设敬老院。其二，充分发挥政府资金在支持社会力量参与养老服务方面的激励作用。建立完善民办公助制度是未来养老事业发展的重要方向。政府既可在建设期内按照建设规模、投资总额等开展招标，一次性或者分期给予建设补贴；也可在运营期中按照床位数、收养人数、入住率等指标给予一定的运营补贴。
发挥社会组织优势，积极鼓励社会力量参与养老服务供给，加强政策支持和社会组织能力建设。一方面，积极完善优惠扶持政策，为社会机构参与养老服务事业提供制度保障。一是放宽养老服务土地供应政策。采用有偿方式供地的，在地价上给予优惠；属于出让土地的，土地出让金按规划适当降低。二是加大金融对养老服务的支持力度。增加养老服务项目信贷投入，适当放宽贷款条件，为民办养老机构提供优惠利率，探索养老服务公益性与市场化相结合的发展新模式。三是实行最大限度的税费优惠。除按规定减免有关税费和行政事业性收费外，社会组织承接养老服务应享受与市民在用水、电、气、热等方面的同价收费，减轻社会组织负担，提高社会力量参与的积极性。
另一方面，提升社会组织能力，充分发挥其在养老服务中的积极作用。首先，加强养老服务业社会组织的内部治理和规范运营，健全治理结构、完善财务制度、加强检查监管，使社会养老服务机构在合法、合规和有序的制度框架下运营。其次，推动社会组织养老服务人才队伍建设，进一步提升组织服务质量和专业化水准。建立完善人才培训和从业资格认证制度，提高养老服务人员的福利待遇。最后，完善养老服务类社会组织的评估体系和监管体系，凭借信息化手段提高社会组织的公开性与透明度，进一步完善社会组织监督管理制度。
（二）树立“积极老龄化”养老服务新理念，为老年人群体增能赋权
转变传统的养老服务认知、树立为老服务新观念是提升养老软实力的首要之义。转变与创新主要体现在三个方面。
一是改变重经济建设轻养老服务的旧发展观，充分认识到养老服务事业对民生福祉和社会建设的重要价值。以人民为中心是新时代发展观的第一要义。养老服务事业能够促进社会发展、维护社会稳定、保持社会活力、满足老年人需求，应被给予足够的重视。
二是转变单一片面的养老供给思路，树立以老年人需求为导向的新时代养老服务理念。政府相关官员亟需认识到，由于当前养老服务对象向全体老年人扩展，新时代养老服务发展必须立足于个性化养老服务需求，根据老年人照料服务的内涵宗旨构建多维度、全方位的养老服务新格局。
三是摒弃只关注向老年人提供物质生活服务的传统观念，重视老人的社会参与和社会融入等社会发展需求。传统的社会福利养老供给模式容易造成老年人的社会疏离感和无力感增强。应充分调动老人参与基层社会治理的积极性，激发其创造力和活力，深层次提升老年人的幸福感和获得感。
（三）加强制度保障与环节监督，完善养老服务场地设施建设
缺乏养老服务场所，社区养老和居家养老就是一句空话。我国部分养老服务先进省份在解决养老场所不足的问题上进行了探索。例如，江苏省率先对住宅小区里居家养老服务用房的面积做出了规定，即新建住宅小区按每百户20至30平方米配套建设社区居家养老服务用房，已建成的住宅区按每百户15至20平方米的标准调剂解决。
养老服务场所和设施配置，需要政府多部门协调一致通过行政手段推动实现。一方面，国家应尽快出台相关政策，对新建和已建成的居住小区，参照江苏、浙江等地经验，保障社区养老服务用房的相应配套。另一方面，政府的建设行政主管部门需颁布相应规章和标准，加强对城市居住小区在规划、设计、施工、监理和审图等建设环节的严格指导与监督。
（四）推动多元人才队伍和网络信息平台建设，提升专业化服务能力
截至2017年底，全国60岁以上老年人口24090万人，占总人口17.3%，其中65周岁及以上老年人口15831万人，占总人口11.4%。庞大的老龄人口需要强大的人才队伍和及时有效的信息平台作为支撑，提供专业化养老服务。
养老服务人才队伍由众多专业人才、义工和志愿者组成。其中，专业人才队伍主要服务于养老机构及社区内需要重点照顾的老年人；义工队伍主要是通过社区老年人互助的形式开展活动；志愿者服务队伍采取政府主导、公众参与模式，有组织地服务千家万户的老年人。在政策层面上，应鼓励高校开设养老服务相关专业，完善人才培养机制，改变当前养老服务人才队伍的质量和层次不能满足老年人需求的状况。同时尽快建立和完善义工与志愿者养老服务长效机制：一是畅通政府和企事业单位职工通过工会、妇联、共青团等组织报名参加志愿者服务的渠道；二是鼓励在校学生参与，将志愿者服务作为培养入党积极分子和德育考核的重要内容；三是建立社区党员志愿者网络，要求党员每年参加一定时间的本社区志愿活动，广泛引导更多居民志愿参与社区养老服务，将参与者的志愿服务情况列入职工年终考核及党员联系群众的指标体系之中。
同时，我国养老服务还面临供需信息不匹配等问题，在社区养老和居家养老中表现尤为明显。随着“互联网+”及大数据技术的普及，应尽快建立社区长者网络信息平台，及时发布老年人服务需求和志愿者服务供给信息，使双方能有效对接，推动养老服务向更加便捷化、信息化和智能化的方向发展。
（五）进一步深化医养结合，探索智慧健康养老新模式
深化医养结合是拓宽养老服务技能，推动养老服务改革创新的重要举措。2015年，国务院办公厅转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，指出要加快建立医养结合机制，到2020年让每个养老机构都能为老人提供专业医疗卫生服务。应鼓励养老机构进行内设医疗机构的改革创新，适当降低审批门槛，分阶段完善医疗护理各项功能。另外，将养老机构内设的医疗机构纳入城镇职工和城乡居民基本医疗保险定点范围，参保人员在定点机构就医，可按医疗保险规定支付费用。
社区也应加强医疗卫生服务供给，为在社区养老的老年人提供更加全面的服务。建立长期护理保险制度可解决老年人长期护理费用不足的困难，但关键是要加强社区卫生医疗机构的力量，与社区管理部门紧密合作。建立长者健康档案，定期为老年人开展健康体检，为失能或半失能老人提供长期上门护理服务。
积极探索智慧健康养老，提高信息化水平。充分利用物联网、云计算、智能硬件等新一代信息技术，开发适合老年人的便携式健康监测设备、智能养老监护设备等多样化和个性化的健康养老产品；探索大容量、多接口、多交互的健康管理信息平台建设；实现老年人预约挂号、健康跟踪、病情诊断和实时监测等高层次医养结合一体化。
（六）丰富养老服务形式和内容，加快新时代养老服务体系建设
新时代养老服务既要“专”，也要“广”。进一步丰富养老服务的内容和形式，有助于推动养老事业健康发展。
机构养老应扩展服务功能、创新组织形式，为老年人提供多方面服务。精神文化生活及家人沟通团聚是养老服务需求中不可或缺的部分。老年公寓是当前能够将机构养老的多功能、专业化服务与居家养老的家庭温暖、亲人团聚功能有机结合的典范。但受各种条件限制，国内成功的例子不多。政府应出台激励政策，支持老年公寓发展；制定老年公寓规范化标准，强化公寓建设和运营管理。
社区养老和居家养老的形式应更加多元，使老年人可根据家庭实际情况灵活选择养老方式。相比远离社区的机构养老，更多老人青睐在地化的养老模式。一些国家开始推行养老机构回归社区的做法，即由老年人自主选择或分阶段挑选包括全托、日托和居家养老在内的任何服务类型。国内有条件的社区应积极鼓励、优先推进这种混合养老模式，实现分类服务、全面覆盖，充分整合社区养老资源，统一运营多种养老方式，提高服务效率与质量。
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